Форма

«Сведения о противоправных и иных действиях, представляющих угрозу для жизни и здоровья работников скорой медицинской помощи»

Данная анкета заполняется в отношении работника скорой медицинской помощи, подвергшегося противоправным действиям, представляющим угрозу его жизни и здоровья, при исполнении своих должностных обязанностей. Для заполнения анкеты необходимо подчеркнуть (обвести) нужный ответ или вписать ответ в свободную строку. Анкета заполняется в электронном виде.

1. Наименование субъекта Российской Федерации:*

2. Пол:*

- мужской

- женский

3. Возраст:*

4. Место работы:*

5. Занимаемая должность работника:*

6. Является ли медицинский работник скорой медицинской помощи членом медицинской профессиональной некоммерческой организации:*

- нет

- да, указать наименование организации

7. Дата совершения противоправных действий:*

8. Место совершения противоправных действий:*

- на улице;

- в доме (квартире);

- на месте работы лица, совершившего противоправные действия

- другое

9. Обстоятельство совершения противоправного действия:*

- нападение на работника скорой медицинской помощи с нанесением побоев или применением иных насильственных действий;

- оскорбительные действия в адрес работника скорой медицинской помощи;

- другое

10. Результат противоправного действия:*

- смерть

- причинение тяжкого вреда здоровью

- причинение средней тяжести вреда здоровью

- причинение легкого вреда здоровью

- нанесение побоев или совершение иных насильственных действий, причинивших физическую боль, но не приведших к причинению вреда здоровью

- оскорбление

- другое

11. Было ли вынесено судебное решение по противоправному действию:*

- да

- нет

- нет данных

12. На момент совершения противоправного действия была ли оснащена выездная бригады скорой медицинской помощи средством радиосвязи или мобильным абонентским комплектом с функцией «тревожная кнопка»:*

- да

- нет

13. Застрахован ли работник скорой медицинской помощи от профессионального риска совершения противоправных действий:*

- нет

- да, указать страхователя

Данные лица, заполнившего анкету:

ФИО*

Должность*

Контактные данные: моб. тел, e-mail *